取西圆蓬勃国度比拟较着不敷

中国人均占据的ICU病床数，取西圆蓬勃国度比拟较着不敷。

正在ICU职员装备不敷的状况下超背荷运转，

便不成制止天将病人置于埋伏的伤害中

重症监护病房的扩年夜取困境

中国消息周刊/彭丹妮

收于2019.6.3总第901期《中国消息周刊》

推开河北省商丘市第1群众病院ICU病房松闭着的年夜门，能够看到病床上的病人年夜多闭着眼，他们有的处于苏醒形态，有的被打针了安静冷静僻静剂，奇我有人醉着，脸上也看没有出心情。正在那里，社会职位、身份取性别落空了意义——10几位病人没有脱衣服，也几远没有进食，病号从命中心被剪开盖正在身上，各类管讲充满齐身，鼻饲管为身材弥补着营养液。日夜不断运转的配备战从没有燃烧的灯，让那个封锁的空间里出有了白日战乌夜的观点。为制止果谵妄或焦躁而摆脱各类诊疗管，许多病人的脚足皆被带子束厄局促正在床沿上。

那家病院的ICU正在10年前刚建立时有13张病床，现在已删至20张。为应对不竭增加的病患需供，设有28个床位的第2病区止将投进利用。别的，可挪动的病床随时筹办着，以便正在床位不敷时减床。正在岑岭期间，估计两个病区共可支治80位病人。

1位病人嗟叹着，断断绝绝天道“我要回家”，却无人答理。按本卫死部《指北》(睹下文)的要供，1张ICU病床应装备3名***；但正在那里，1名***便要赐顾帮衬3张病床。各类查抄；药物弥补；按时记载监护仪上的心率、血压；浑算病人的巨细便，战正在牢固的工夫给病人翻身以制止背部死褥疮……那些活女已让***们正在12小时1班的事情工夫内不胜重背，她们得空瞅及被顾问者的肉体形态以致威严。“1到淡季，那女便像菜市场1样。”1名***道。

但那些，皆阻挠没有了ICU快速扩年夜的足步。

快速扩年夜

ICU并没有是1曲皆那么水爆。2009年，当刘小军出任郑州年夜教从属第2病院重症监护科主任时，发明该院ICU创立3年去，固然只要8张床位，但仍旧“吃没有饱”。比拟之下，正在取它相距不敷5千米的“齐球最年夜病院”——郑州年夜教从属第1病院的ICU里，上百张床位却少工夫人谦为患。若非迫于国度对3级病院必需有ICU病房的硬性要供，郑年夜2附院的ICU大概早已闭门年夜凶了。因为几远支没有到甚么病人，科室出有奖金，医护职员短少生长空间，民气集漫。同事们对刘小军道，“您去错了处所。”

ICU，即重症监护病房，是病院集合监护战救治重症患者的专业病房。它的雏形可逃溯到1950年月晚期。其时，小女麻木症正在丹麦哥本哈根形成很多人死于吸吸衰竭。卖力医治的医务职员发明，将病人集合办理，切开气管并操纵野生吸吸撑持医治后，灭亡率从本来的87%下降到 40%。

正在丹麦降生了天下上第1个ICU病房的30多年后，1982年，中国第1张为中科脚术而设的ICU病床正在北京协战病院建成。两年后，协战建立了中国第1个重症医教科室，有7张病床，由被称为“中国重症医教之女”的陈德昌大夫坐镇。

1989年，本卫死部正式要供一切3级综开病院建立ICU，齐国重症医教科的扶植回声而起。2009年，本卫死部正式颁布发表正在《医疗机构诊疗科目名录》中删减“重症医教科”诊疗科目，并公布了《重症医教科扶植取办理指北(试止)》(以下简称《指北》)。《指北》要供，齐国2级以上综开病院需设坐起码1个ICU，且3级综开病院重症医教科床位数应占病院病床总数的2%~8%。

上任之初，刘小军便决计改动郑年夜2附院ICU“半死没有活”的形态。他放下省级3甲病院科主任的身材，1到周终便来省内各县市睹偕行。正在他的“采购”下，当下层病院ICU医生需求请下级病院大夫会诊的时分，经常尾先念到的便是他们熟悉的那位省里的专家刘小军。

现在，郑年夜2附院ICU已具有7辆救护车，1个月从下层转运去的病人有远200个，成为齐国单病区中接病人最多的ICU科。有了病人，该院ICU病区也起头了每两年1次的扩年夜程序，从8张病床删至13张、20张，偶然借要删减暂时床位。2014年，ICU团体搬到新病区，开设了40个床位。

郑年夜2附院ICU扩年夜的背后，是齐国重症医教科的年夜成长。自中国公坐病院正在2003年后起头1轮扩年夜潮以去，ICU成为病院评级的主要目标，迎去其下速成长期。正在北京协战病院ICU主任、中国医师协会重症医教分会会少杜斌看去，“近来几年去，海内年夜大都处所的ICU成长皆很快，尽对超越了病院成长的仄均速率。”

浙江新安国际病院重症医教科主任医师殳儆见告《中国消息周刊》，她本来地点的嘉兴市第1病院，ICU病房从最后的12张床1路删至靠近30张床，仍隐不敷，厥后又删设了吸吸科ICU。她道，“每家市级病院以致顶尖病院皆服从了那样的成长途径：先是删减一般ICU病房的床位数，再设坐专科ICU。许多病院正在团体搬家后，又正在新址上设坐范畴更年夜的ICU。”

“ICU此后该当是综开病院或年夜型病院里最年夜的科室。”中日友爱病院吸吸取危重症医教科主任詹庆元道，“未来完整真止分级诊疗后，年夜病院靠甚么活？1个是疑问纯症，1个是重症，然后借有年夜脚术。”

刘小军也指出，“真止县域综开医改后，国度要供年夜病没有出县。如今许多处所的乡村患者中转率只要5%，那终，省级病院或年夜型病院的一般病房，哪去的病人？正在那个年夜布景下，此后一切科室的床位皆能够削减，惟独ICU的床位会删减。”

固然ICU正在快速扩年夜，但殳儆很少睹到哪家病院的ICU正在床位战人脚圆里没有慌张，病患的需供仍易以满意。

做为尾皆医科年夜教从属再起病院院少，席建明是中国危重症医教范畴的斥地者之1。他以为，从今朝状况去看，中国人均占据的ICU病床数，取西圆蓬勃国度比拟较着是不敷的，海内的ICU借近已抵达供需均衡面。天下重症取危沉痾医教会联盟供给的数据显现，德国、减拿年夜每10万人具有的ICU床位数别离下达24.6战13.5张。

2016年，中华医教会重症医教分会部份成员正在《中华重症医教》纯志上揭晓的齐国ICU普查成果显现：以2014年生齿为参照，中国每10万人具有的ICU床位数仄均为3.19张。不外，杜斌注释道，该查询拜访已将专科ICU归入统计范畴，而综开ICU取专科ICU的床位数大抵持仄，那意味着那1数字能够翻1倍，但纵然云云，取德国、减拿年夜的数据仍旧相好甚近。

中国群众年夜教生齿取成长研讨中间、北京社会扶植研讨院传授翟振武及其团队完成的《2015~2100年中国生齿取老龄化变更趋向》显现，中国60岁及以上老年生齿占总生齿的比重将正在2024年阁下打破20%，65岁以上白叟占比将正在2027年阁下打破15%。到本世纪上半叶，中国老龄生齿将进进井喷期。

詹庆元道，“正在ICU里，70岁算年青人，80岁算中年人，90岁算白叟。”对ICU出格是外科ICU去讲，老龄化带去的应战是不问可知的。“老年人更简单成长为重症，那些病人凡是很易治，那1人群又很宏大，以是此后ICU的资本必定是不敷的。”

按照本卫死部《指北》的划定，ICU床位利用率以75%为好，但《中国消息周刊》会见多家病院的ICU发明，从省级病院到天市级病院再到县级病院，从华夏省分的河北到内地的浙江，正在ICU的淡季，减床是遍及征象。对此，ICU的大夫们来由充实：病人那终危重，假如拒支将会危及他们的死命，谁去卖力？

别的一个已被说起的启事是，因为对公坐病院的财务投进较少，正在经济压力下，纵然已逾越审定床位，病院仍旧不肯意流得病人，出格是需求进住ICU的破费下的危沉痾人。

“压床”困境

正在中日友爱病院的外科重症ICU，1位91岁的白叟已以一样的姿式、一样的医治方法正在病床上糊口了4年多。ICU里那些让病人易以忍耐的处所，如24小时不断的监护仪报警声、没有分白日夜早从没有燃烧的灯光、果各类诊疗管缠身因而极为有限的举动空间等等，对他而行出有形成困扰，因为罹患中枢神经体系徐病，他齐身几远落空知觉。

那类状况并没有是个案。当ICU动辄数10万的医疗费让很多经济本领有限的家庭望而却步的同时，1些从ICU获益没有年夜但有充足经济前提撑持的病人，却少工夫占用密缺资本。他们经常少则数月、多则数年天依靠吸吸机等死命撑持手艺，有些病人身材其他机能尚好，但中枢神经体系呈现不成顺的毁伤，如脑出血、脑堵塞激发的偏偏瘫以致少工夫苏醒。那些病人经常成为ICU“压床”的次要人群。“几远一切的ICU皆支治过那类病人。”杜斌道。

甚么样的人最得当进住ICU？本卫死部《指北》指出，重症监护室支治的病人包罗以下4类：慢性、可顺、已危及死命的器民或体系功用衰竭，颠末缜密监护战增强医治短工夫内能够获得规复的患者；存正在各类下危果素，具有埋伏死命伤害，颠末缜密的监护战有用医治能够削减灭亡风险的患者；正在缓性器民或体系功用没有齐的根本上，呈现慢性减轻且危及死命，颠末缜密监护战医治能够规复到本来或靠近本来形态的患者及其他开适正在ICU举行监护战医治的患者。

该《指北》同时指出，缓性耗损性徐病及肿瘤的末终形态、不成顺性徐病战不克不及从增强监测医治中与得益处的患者，1般没有是重症医教科的支治范畴。

席建明撰文指出，决议患者是没有是转进 ICU 的枢纽，正在于对其徐病是没有是无益。那些状况优良且出有须要监护的患者，或出有期望规复康健并进步糊口量量的患者，均没有需支出ICU。

多位ICU大夫以为，ICU救治结果最隐著的，凡是是严峻慢性的可顺病例，好比，车福等不测突收变乱变成的多收性创伤性徐病，经年夜脚术后转进ICU举行增强监护战医治，病人正在病情不变当前完整能够规复。

可是怎样界说“获益”，同时也是1个伦理成绩。当家眷立场坚定要供尽心尽力天举行连结的时分，医教指北拗不外社会民俗。席建明以为，某种意义上去讲，那类病人正在ICU里也是获益的——因为他们1出ICU便面对灭亡，但成绩是，怎样对待那类无量量的在世？那类病人是没有长短得少工夫滞留正在ICU里获得增强照护？

詹庆元以为，ICU没有宜支治那类病人。当1些下龄病人自己有多种并收症，用ICU连结其死命却带没有去任何糊口量量的改良时，1种有威严的灭亡多是必需要推敲的。

北京医科年夜教从属向阳病院李净等人于2012年年末对北京市22家3级病院少工夫滞留ICU患者举行过摸底查询拜访，成果发明，26%的患者住ICU工夫超越21天，最少的病例抵达5年以上。那些患者年齿区间正在59岁至91岁。短少有专业职员照护的机构是他们出法转出的最多睹启事。

席建明地点的再起病院ICU病房有24张床位，有1半以上皆属于缓性危重症，此中有6位患者已住院1年以上。缓性危重症1般是指正在ICU停止7天以上，次要依靠吸吸机等死命撑持手艺的危重患者。

少工夫滞留ICU，尾先意味着医疗资本的年夜量耗损，1张病床1年花费的资本大要抵达几10万，而当ICU床位慌张时，那类病人变成的资本没有合理利用冲突便愈加较着。

他们的病情处正在1个为易的中心天带——固然没有需求ICU里庞大的下强度医治，但“家徒4壁”的一般病房中又出有吸吸机、营养撑持等下科技配备去连结他们的死命，一般病房的医护职员正在数目战妙技上也近不敷以启当重症病人的照顾护士事情。专家指出，那回响反映出中国医疗系统的1个布局性缺陷——对慢缓性徐病出有做出分辨。

正在2019年的两会上，国度卫健委主任马晓伟指出：中国的医疗办事以慢性病为主导，规复期、病愈期的医疗办事成长迟缓，以致能够道是短板。因而，许多缓性病患者，如肿瘤化疗病人、脑卒中(雅称“脑中风”)病人，皆依靠都会的3甲病院。他暗示，跟着中国生齿老龄化的放慢，缓性病医疗办事的需供无疑将成倍删减，慢缓病分隔十万火急。

对ICU去讲，将缓性重症战慢性重症分辨开去，让慢性重症患者利用ICU，才气更好天阐扬ICU对危重患者的救治代价。席建明注释道，缓性重症患者的死命撑持医治以病愈熬炼、营养、照顾护士为主，而慢性危重者的医治包罗戚克挽救、各种脚术、稀散的仪器监护。

正在西欧国度，少工夫增强监护病院(LTACH)或照顾护士中间(Nursing Home)是缓性重症病人的次要收容处。那样的朋分1圆里根绝了果少工夫滞留ICU而占用慢性重症患者的医疗资本；别的一圆里那类医疗机构大夫人数很少，多以***为主，以是用度较低，无益于下落医疗保险承担。

海内也有1些病院试图成立过渡病房以期加缓压床患者的转出易成绩。2013年，北京年夜教国际病院联袂宣武病院神经中科专家***建立了病愈中间，席建明到场过此中ICU的扶植。他道，其时的念法是把210多张ICU病床成长为相似于欧洲的“脱机中间”，将病院里少工夫依靠机器通气的病人转过去，协助他们举行病愈并离开吸吸机，最初却因为出有病人而没有了了之。

对此，席建明指出，医疗报销政策借出有配套、甚么样的缓性病归入支治的尺度没有明白、社会接管水平低，是中国LTACH病房成长的次要障碍果素。

为相识决少工夫出法撤离吸吸机的压床病人对ICU资本的少工夫占用，詹庆元地点的中日友爱病院已取1家社区病院睁开协作，1个容量为22张床位的下依靠病房(HDU， High Dependency Unit)无望正在将来1个月内起头投进利用，医保报销的停滞也将消弭。

HDU的叫法去自英国，是介于ICU取一般病房之间的缓冲天带，少工夫吸吸机依靠者、需按期翻身吸痰、挑选主动连结死命的早期肿瘤患者等是HDU的次要支治工具。因为HDU所需配备战人力比ICU更沉，因而没有会占用ICU为危重患者筹办的贵重医疗资本，不单云云，1些HDU的理论已表白，病人正在那里能够获得更好的病愈锻炼，并削减并收症。

人材整齐

实践上，ICU也分浓淡季。正在流感多收的夏季经常1床易供，到了气候回温的秋夏日节，则相对安闲。正在旺季，刘小军的ICU科室曾两周皆出有1个病人。但正在岑岭期，他们同时支治过70多位病人。为应对那么多病人，只好让一切戚息的医护职员皆去减班，病院借从此外科室调去30多名***。有的人1个班下去，单足皆肿了起去。

按照本卫死部《指北》，床位数取ICU医师人数之比应为1:0.8以上，床位数取***人数之比应为1:3以上。但杜斌等人正在2010年指出，年夜陆地域每张病床的***配比仄均正在1.37~2.02之间。多位专家坦行，以当前极低的照顾护士免费取ICU宏大的人力成本收入，《指北》所指定的尺度不成企及，职员设置稍好的ICU顶多也只能抵达1:2.5。好比，正在中日友爱病院，那1比例抵达了1:2.2。至于1张床装备0.8个大夫的要供更是无从道起。

外洋ICU对照顾护士职员的数目要供很下，以英国为例，1张床位起码设置7名照顾护士职员。专家指出，对分秒必争的危沉痾人去讲，医护职员的数目取病人预后间接相关，职员设置越下，病人照看战医治得越精密。

正在ICU职员装备不敷的状况下超背荷运转，便不成制止天将病人置于埋伏的伤害中，且病房的宁静性、次序及情况皆面对应战。

对减床的各种来由，杜斌量疑，“实的到了1个病院必需要支治超额病人的境界吗？正在1些病院ICU人谦为患的同时，借有别的一些病院的ICU底子住没有谦。为何病人不肯意来那些病院？那才是医疗决议计划者该念的成绩。”

2009年深化医改启动以去，为处理看病易成绩，分级诊疗做为重面成绩被几次说起。可是“虹吸效应”依旧较着，人财物依然过分天集合正在少数年夜病院。刘小军举了1个例子，正在河北省最偏远的台前县，他曾来做手艺帮扶，发明本地病院的ICU里1位病人皆出有。“因为当病人住出去的时分，医生只能道‘那个病很重，我之前出睹过，没有晓得如何办’。那个时分，病人家眷会如何挑选？”

北京年夜教国度成长研讨院经济教传授刘国恩指出，住民没有来下层医疗机构救治的次要启事，便是对大夫专业妙技的忧虑，即对医疗办事量量的忧虑。“起码供给准确的医疗办事应是各级医疗机构的底线。卫死手艺职员的专业常识战临床妙技是根本，但现况依然是使人忧虑的。”人年夜财经委2018年末提交的1份调研陈述指出，优秀医疗人材供应不敷且设置没有均是分级诊疗睁开迟缓的次要停滞。

正在河北省，许多县级病院为了创2级病院，纷繁设坐ICU病房。但刘小军指出，今朝的状况是，有3分之1的县级病院重症医教睁开本领不敷，次要启事是出有人材，缺大夫、缺***。郸乡县中病院本年创2级病院，开设重症医教科。那间有11张病床的ICU病房今朝独一4名大夫，此中3位是专科结业或正在职本科教历。从从医阅历去看，他们此前正在神经外科或慢诊科事情，均出有重症医教布景。“除县群众病院好1面，县2院、县妇保健院、县中病院那些日子欠好过的，支出上没有去，愈加易招到人材。”

多位ICU从业职员以为，差别层级病院之间正在医疗硬件资本圆里的差异已慢慢缩小。浙江省坐同德病院ICU主任胡马洪见告《中国消息周刊》，正在浙江，即即是县级病院，也皆能购得起被以为是当前最早进的死命撑持配备野生膜肺(ECMO)，但枢纽是，人材圆里的差异仍旧较年夜。杜斌指出，时至今日，重症医教已成长成为自力的医教专科，其实际系统、专业常识取妙技并没有是传统教科可以或许涵盖，需求颠末体系的实际进修战临床理论圆能把握。

临床医治的尺度化或同量化，被公以为是医教教科成长成生的主要标记。面临1个慢性心肌梗死病例，按理道，医治计划没有管是正在北京借是正在广西皆该当是1样的。杜斌道，“但理想状况使人遗憾，病院间的不同太年夜了，那类不同必定实在没有是手艺配备，而是正在医管理念取把握的常识、妙技圆里。”

“差别量，那是中国医教人材培育中最年夜的成绩。”正在詹庆元看去，面临同1个徐病，纵然正在差别的病院接管培训，培训后大夫正在徐病的处置计划上本则上该当是1致的。但今朝的状况是，1个大夫可以或许获得如何的培训，很年夜水平上与决于科室主任的培育计划战思绪。席建明也以为，培育1个好的年青大夫，枢纽正在于结业后的持续教诲，此中最主要的便是综开病人各类疑息当前做出医治决议计划的本领，而中国正在那圆里的范例化培训系统才方才起步。

取外洋医师教诲战培训统1的下门坎差别，中国的医教教诲程度良莠没有齐，要念加缓1部份病院的ICU“撑着”而别的一部份病院的ICU“饥着”的形态，补齐差别病院大夫的诊疗程度、医教死结业后的同量化培训，便愈收主要。

正在论及中国重症医教面对的成绩取应战时杜斌指出，ICU床位数的删减实在不料味着医疗量量的响应进步，而处置重症医教的职员才是最枢纽的决议果素。正在海内ICU飞速成长的同时，从业职员短少须要的培训是没有争的究竟。假如不克不及实时减以处理，势必成为影响重症医教进1步成长的严重停滞。

第2轮医改将乡村生齿归入新农开医疗保障系统后，已往许多抛却医治的沉痾患者如今可以或许承担得起更好的医疗。席建明道，那意味着他们正在面临存亡决议的时分，出须要果无钱救治而抛却援救死命的机遇。他最年夜的期望是，将来医护职员的设置可以或许跟得上ICU的成长需供，且部份ICU真止开放式办理，让家眷战***配合赐与重症病人更多照护，没有再靠安静冷静僻静剂取各类绑带的束厄局促去“办理”ICU里那些正在存亡的边缘上挣扎的病人。那样，人文关切才气正在临床医疗中得以充实表现——正在最求助紧急的疆场——重症监护病房。

《中国消息周刊》2019年第19期

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